| PROGRAM PILIHAN | |||||
| Program Pilihan Utama | : | ||||
| Program Pilihan Kedua | : |
IPA (MBI)
KEAGAMAAN
BAHASA
IPS
IPA (Reguler) |
|||
| I. IDENTITAS SISWA | |||||
| 1. | Nama (sesuai ijazah) | : |
|
||
| 2. | Jenis Kelamin | : |
Laki-laki
Perempuan |
||
| 3. | Tempat/tgl lahir | : |
|
||
| 4. | Anak ke | : |
dari
bersaudara |
||
| 5. | Jumlah saudara | : |
KANDUNG
orang
TIRI
orang
ANGKAT
orang |
||
| 6. | Status dalam keluarga | : |
Anak Kandung
Anak Tiri
Anak Angkat |
||
| 7. | Alamat lengkap | : |
RT
RW
|
||
| Jalan | : |
|
|||
| Desa | : |
|
|||
| Kecamatan | : |
|
|||
| Kabupaten | : |
|
|||
| Propinsi | : |
Kode Pos |
|||
| 8. | Hobi olahraga/kesenian | : | |||
| 9. | Riwayat penyakit | : | Tahun Kambuh Menular | ||
| : | Tahun Kambuh Menular | ||||
| : | Tahun Kambuh Menular | ||||
| 9. | Dari Sekolah/Madrasah | : |
|
||
| 10. | Alamat Sekolah/Madrasah | : |
|
||
| 11. | Nomor STTB-Tahun | : |
|
||
| 12. | Nomor SKHUN-Tahun | : |
| ||
| II. IDENTITAS ORANG TUA | |||||
| 1. | Nama orang tua | : | |||
| Ayah | : |
|
|||
| Ibu | : |
|
|||
| 2. | Pekerjaan | : | |||
| Ayah | : |
PNS
Swasta
Tani
TNI/POLRI
Wiraswasta
Lainnya |
|||
| Ibu | : |
PNS
Swasta
Tani
TNI/POLRI
Wiraswasta
Lainnya |
|||
| 3. | Pendidikan Terakhir | : | |||
| Ayah | : |
SD
SMP
SMA
D1
D2
S1
S2
S3 |
|||
| Ibu | : |
SD
SMP
SMA
D1
D2
S1
S2
S3 |
|||
| Pendapatan/bulan | : |
|
|||
| 4. | Nama wali | : | |||
| 5. | Pekerjaan wali | : | PNS Swasta Tani TNI/POLRI Wiraswasta Lainnya | ||
| 6. | Pendidikan Wali | : | SD SMP SMA D1 D2 S1 S2 S3 | 7. | Alamat lengkap | : |
RT
RW
|
| Jalan | : |
|
|||
| Desa | : |
|
|||
| Kecamatan | : |
|
|||
| Kabupaten | : |
|
|||
| Propinsi | : |
Kode Pos |
|||
| No Telp/HP | : |
| |||
| Keterangan: Form dengan tanda ( | |||||